Chirurgia refrattiva >  Chirurgia refrattiva: il protocollo di UPMC Salvator Mundi International Hospital per l’intervento

Percorso ambulatoriale per il paziente che deve effettuare un intervento di chirurgia refrattiva

Si verifica l’idoneità del paziente all’intervento. L’intervento di chirurgia refrattiva richiede una notevole prudenza da parte del chirurgo, che deve tener conto, non solo delle complicanze comuni a tutti gli interventi chirurgici (infezioni, eventuali reazioni alla somministrazione di farmaci…), ma anche delle aspettative del paziente.

Si informa il paziente. Il paziente deve necessariamente prendere coscienza che:

• l’intervento di refrattiva è un atto chirurgico di elevatissima specializzazione e come tale molto delicato;
• l’intervento mira realisticamente ad una riduzione del difetto refrattivo che potrà essere totale ma, in alcuni casi, anche parziale;
• data la non completa prevedibilità della risposta tessutale all’intervento ed alla terapia farmacologica successiva, il chirurgo prospetterà (prima dell’intervento) un range prevedibile di risultati, facendo capire che non esiste la certezza assoluta anche rispetto al risultato atteso a seguito dei test preoperatori;
• la durata del protocollo (inteso sia come acquisizione di una refrazione oggettiva ben tollerata da parte del paziente, sia come definizione del programma operatorio specifico) potrà anche essere di alcuni mesi;
• da un mese prima del controllo preliminare a quando si effettua l’intervento è assolutamente vietato utilizzare lenti a contatto e risulta fondamentale la corretta effettuazione delle prescrizioni farmacologiche ed ottiche.

Approfondimenti clinici:

• Visita specialistica oculistica per individuare la refrazione oggettiva e la prescrizione della relativa terapia farmacologia preparatoria all’intervento;
• Esami diagnostico-strumentali oculistici, al fine di ottenere le informazioni strutturali necessarie sia sul segmento anteriore che posteriore;
• I dati ottenuti verranno utilizzati nel programma di calcolo specifico del laser;
• Presentazione al paziente del piano operatorio prospettato dal programma di calcolo con contemporanea somministrazione del “consenso informato’’.

Esami preliminari all’intervento

Gli esami da effettuare nei pazienti da sottoporre ad interventi di chirurgia refrattiva sono i seguenti:
Anamnesi: sistemica e oculare.
Il chirurgo deve sapere: quando il paziente ha iniziato a portare la correzione ottica, se ha portato lenti a contatto, da quanto tempo, quale tipo, con quali modalità, se ha avuto complicanze e quali, oltre alle motivazioni che spingono il paziente a richiedere l’intervento.
Tra le condizioni da indagare, una menzione particolare riguarda l’eventuale assunzione di farmaci (estroprogestinici, corticosteroidi) e la sua motivazione, nonché la presenza di allergie note, di una cardiopatia aritmica che richieda l’applicazione di un pace-maker (che può subire sostanziali alterazioni nelle modalità di stimolazione durante il funzionamento del laser), o la presenza di una gravidanza.
E’ importante essere a conoscenza di patologie pregresse quali processi infettivi o infiammatori degli annessi, strabismo, patologie bulbari di superficie, cheratocono, distrofie corneali, uveite, glaucoma, cataratta, retinopatia su base metabolica (diabetica), vascolare (occlusioni venose o arteriose) o  regmatogena, periferica (rotture, distacchi) o maculare (maculopatia).
E’ necessario inoltre che il paziente informi lo specialista circa eventuali trattamenti terapeutici farmacologici sistemici o topici, parachirurgici, chirurgici) subiti in precedenza.
Alcune patologie sistemiche, inoltre, rappresentano una controindicazione all’intervento (vedi sotto “Controindicazioni all’intervento); tra queste, le patologie metaboliche (diabete, gotta, amiloidosi), le patologie del sistema immunitario (LES, artrite reumatoide, sclerodermia, sindrome da immunodeficienza acquisita), le patologie del sistema endocrino (distiroidismo) edemopoietico.
Esame oculistico specialistico che comprenda:

• Esame della refrazione soggettiva, senza e con correzione, monoculare e binoculare
• Esame della refrazione in cicloplegia
• Tomografia corneale, pachimetria e aberrometria
• Pupillometria
• Tonometria
• Esame del segmento anteriore
• Esame del film lacrimale
• Esame del segmento posteriore in midriasi
• Esame ortottico, con valutazione della dominanza oculare (soprattutto in caso di associato trattamento presbiopico).

Controindicazioni all’intervento di chirurgia refrattiva (dall’American Association of Ophthalmology)

Controindicazioni assolute:

• Refrazione instabile
• Anormalità corneali (cheratocono, ectasie, assottigliamento, edema, cheratite neurotrofica o interstiziale, neovascolarizzazione limbare marcata)
• Spessore corneale ridotto
• Cataratta
• Glaucoma non controllato
• Patologia degli annessi (blefarite, occhio secco, atopia/allergia)
• Patologia autoimmune
• Aspettative del paziente non realistiche

Controindicazioni relative:

• Monocularità funzionale
• Condizioni oculari che limitano la funzione visiva
• Irregolarità corneali che possono determinare rischi durante l’uso del microcheratomo
• Topografie anormali con sospetto di cheratocono frusto o astigmatismi irregolari
• Distrofie corneali stromali o endoteliali
• Storia di cheratite erpetica (HZV o VZV)
• Dry Eye non controllato
• Storia di uveite
• Diabete mellito
• Gravidanza o allattamento
• Età < 21 anni
• Assunzione di farmaci (amiodarone, isotretinoina, levonorgestrel, sumatriptan, colchicina)

Post intervento

Post intervento di chirurgia refrattiva

Rispettare scrupolosamente la terapia fornita dall’oculista. Attendere circa 5 minuti tra l’instillazione di colliri diversi.
Nei 3 giorni che seguono l’intervento:

• Non soggiornare in locali in cui si fuma
• Evitare locali con vapore acqueo (es. piano di cottura con acqua in ebollizione)
• Evitare di guidare, se possibile
• La lettura e la televisione sono permesse solo a piccole dosi

Nel periodo successivo:

• Per 14 giorni evitare di truccarsi o usare cosmetici che possono entrare in contatto con gli occhi
• Per 1 mese evitare la piscina e il mare
• In caso di LASIK, per 3 mesi evitare sport di squadra (calcio, rubgy, ecc).

Post-intervento di PRK

Nella prima settimana (5 giorni) post-intervento di PRK, il paziente dovrà utilizzare una lente a contatto
terapeutica; in questa fase il quadro sintomatologico (bruciore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo,
lacrimazione, ecc.) potranno essere più intensi.
Una volta ottenuta la completa riepitelizzazione della cornea, si asporta la lente a contatto terapeutica ed
inizia la terapia a base di cortisonici locali, per impedire la “regressione” (il recupero del difetto rifrattivo
originale); tale fase è di durata variabile (30/50 giorni).

Post-intervento di LASIK

In caso di LASIK il dolore postoperatorio è nettamente ridotto e la lente a contatto va tolta il giorno dopo
l’intervento.
I controlli periodici post-intervento sono tanto importanti quanto la visita pre-intervento e l’intervento stesso, e costituiscono parte integrante dell’intera procedura.
In genere l’intero ciclo di controlli è composto da 4-6 visite, ma tale numero può subire modifiche poiché il decorso postoperatorio può essere differente da paziente a paziente.
Il calendario dei controlli usualmente è:

• Il giorno successivo: controllare il normale decorso postoperatorio e togliere la lente a contatto
  terapeutica in caso di LASIK
• A una settimana dall’intervento: togliere la lente a contatto terapeutica in caso di PRK
• A circa tre settimane dall’intervento
• A circa due mesi dall’intervento
• A circa 6 mesi dall’intervento
• A un anno dall’intervento

Anche quando cessa la somministrazione di cortisonici, bisognerà continuare ad instillare sostituti lacrimali, almeno 4 volte al giorno, ancora per alcuni mesi (almeno 4-6 mesi).

Ritrattamenti refrattivi

Nei casi in cui i risultati ottenuti dal primo trattamento laser si siano discostati marcatamente da quelli previsti, si può ipotizzare l’eventualità di un ritocco per cercare una maggiore ottimizzazione del risultato atteso.
Tali procedure sono estremamente delicate e necessitano di una notevole prudenza a causa delle grandi irregolarità strutturali che derivano inevitabilmente da un intervento con una ridotta riuscita clinica.